一開始，真的以為拔釘是個小小小手術~~我想一般人也都這樣認為吧!!在跟吳醫討論拔釘住院時，還想說當天拔完就要出院了呢!只是那時吳醫說:是沒有人這樣，不過可以試試...護理師說:我覺得還是住一晚比較安心ㄟ.......是神預測嗎?果然為了這簡單的拔釘手術，我竟然住了前後共半個月的醫院~
拔釘手術時，就因為連2天發高燒而住了4天，拔釘3星期後，整個手術的傷口感染發膿，又住了9天的成醫~其實查證的結果，從拔釘手術就已感染"抗藥性的黃金葡萄球菌"，只是那時吳醫太大意，而自己沒查證只想說要趕緊出院，所以就吃5天的一線抗生素，出院時，吳醫說..有可能是壞菌跑入....但是啥壞菌呢?他..也不知道吧?一直到感染住院，吳醫還一直卸責，怪我傷口沒照顧好，去碰到水才會感染，等到血液跟膿菌培養出來，才來說是有院內才有的抗藥性桿菌....然後開始打抗生素跟進行清創手術，吳醫從不詳細說明，我的目前感染狀況，嚴重性，手術的狀況，以後的照料等等...我想這都是病人知的權利，醫生應該要主動詳細說明....而不是讓我自己因為"心血來潮"用估購大神查了一下，目前打的抗生素的情況，依此訊息來問吳醫，他才來回答我的狀況......有時"醫療糾粉"應該也是醫生沒耐心或刻意隱瞞或疏忽而造成的吧!!
一，住院期間打的抗生素是...第二線抗生素"萬古黴素"
萬古黴素
應對超級病菌
話說萬古黴素其實已經不是最後一道防線了. 因為有多種細菌已對它產生抗藥性. 例如腸球菌,金黃色葡萄球菌以及艱難梭菌. 在萬古黴素失守之後, 醫界也為此研發出好幾種與萬古黴素同等級的抗生素。
名稱釋疑[編輯]
抗青黴素酶青黴素 (Penicillinase-resistant penicillin)是可抵抗青黴素酶分解的青黴素，甲氧西林(Methicillin)屬於當中最先被開發出來的一種，現因副作用太多不再使用；副作用較少的苯唑西林(Oxacillin)則是現今最常用的抗青黴素酶青黴素。
所以「抗甲氧西林金黃色葡萄球菌」(MRSA) 又可以稱為「抗苯唑西林金黃色葡萄球菌」（Oxacillin-resistant Staphylococcus aureus，簡稱ORSA）；相對的，其他非MRSA的金黃色葡萄球菌，有時被特稱為「甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌」或是「苯唑西林敏感金黃色葡萄球菌」（methicillin-susceptible Staphylococcus aureus或Oxacillin-susceptible Staphylococcus aureus，簡稱MSSA或OSSA）。
雖然MRSA傳統上被視為是從醫院感染（Hospital-associated MRSA，簡稱HA-MRSA），但現時已有一種社區型的MRSA（Community-associated MRSA，簡稱CA-MRSA）。
簡介[編輯]
金黃色葡萄球菌是一種在環境中極之普遍存在的細菌，相信全世界人口有約三分之一的體內帶有牠，而在一般的健康情況下並不會造成任何問題。過去，葡萄球菌只會在弄傷皮膚或傷口處造成感染。但最近卻由於過度使用抗生素的緣故，金黃色葡萄球菌的菌株已形成抗藥性。若免疫系統出現弱點時，縱然沒有傷口亦可以導致抗藥性金黃色葡萄球菌感染。症狀會是癤，甚至於壞死性筋膜炎。MRSA感染一般會使用萬古黴素來治療，但現時亦已發現了對萬古黴素感受性下降的葡萄球菌。[2]
MRSA的感染個案往往是起源於醫院或是體育館。很多專業運動員在體育館的更衣室內感染了MRSA。另外，於2006年6月22日，因54人在無執照紋身館感染MRSA，美國疾病控制與預防中心發出了因紋身爆發的MRSA感染警告。[3]
微生物學[編輯]
金黃色葡萄球菌的抗甲氧西林特性是因獲得稱為「SCCmec」的葡萄球菌盒式染色體，並由稱為「mecA」的基因所造成。這種基因會產生一種青黴素結合蛋白--PBP2a，PBP2a不容易跟β內醯胺環類藥物結合，使其殺菌力下降。[4]
有些金黃色葡萄球菌的菌株會過度產生β內醯胺酶，縱然牠們是mecA陰性，仍然會出現對苯唑西林及甲氧西林的抗藥性。它們的濃度略多於最低抑菌濃度及形成最低抗性。其他的菌株可以產生修改了的青黴素結合蛋白（非PBP2）及形成了對β內醯胺類抗生素不同的抗藥性。
死亡率[編輯]
雖然有報告指出在所有住院病人中，感染MRSA的病人的平均住院時間是其他病人的三倍，死亡率是其他病人的五倍[5]，但是他們的死亡率卻沒有明確的增加。另有報告指感染MRSA的病人在感染30天內的死亡率是34%，而感染MSSA的病人死亡率卻相若，為27%。[6]
臨床症狀[編輯]
金黃色葡萄球菌一般都是植菌在鼻前孔，可能會令呼吸道、傷口、靜脈導管及尿道的皮膚及軟組織感染，引致膿瘡、紅腫、發熱及流膿。
MRSA感染通常都是沒有症狀的，而且可以維持長達數個星期至幾年的時間。感染病人的若免疫系統受損，相比起有症狀的繼發感染病人，會有著更大的危險。
傳播途徑[編輯]
抗藥性金黃色葡萄球菌感染主要透過直接傳播，身體接觸、皮膚有傷口、擠迫環境及個人衛生欠佳，亦有可能造成感染。而病患者的雙手若接觸過傷口及分泌物，有可能將病菌帶到身體其他部分。而健康人士亦可能成為帶菌者。[7]
治療[編輯]
萬古黴素（Vancomycin）及替考拉寧（Teicoplanin）是用來治療MRSA感染的胜肽幾丁聚醣抗生素。替考拉寧是與萬古黴素在結構上同類及有著相似的抗菌性，但半衰期卻更長。兩種藥物的口服吸收都較低，所以都是以靜脈注射方式用藥。但例外的是偽膜性結腸炎（pseudomembranous colitis），萬古黴素必須要經口服進入腸胃道來治療這種感染。
MRSA的幾種菌株都有抗藥性，甚至是萬古黴素及替考拉寧。那些新進化的MRSA稱為萬古黴素敏感性減低金黃色葡萄球菌（Vancomycin intermediate-resistant Staphylococcus aureus，簡稱VISA）。[8]利奈唑胺（Linezolid）、奎奴普丁－達福普丁、達托黴素（daptomycin）及老虎黴素（Tigecycline）都是最近新進用作治療的藥物，一般用在對胜肽幾丁聚醣抗生素無效的嚴重感染上。較輕微的感染可以用口服的製劑來治療，包括利奈唑胺、立汎黴素（Rifampicin）及夫西地酸（Fusidic Acid）、原始黴素（Tilmicosin）、增效磺胺甲基異噁唑（甲氧芐啶和磺胺甲噁唑合劑）（SMZ-TMP）、脫氧羥四環黴素（Doxycycline）及克林黴素（Clindamycin）。
於2006年5月18日，默沙東藥廠刊登了一項研究，發現一種全新的抗生素稱為平板黴素（Platensimycin），能有效地殺死MRSA。[9]
三，出院口服藥1-- Fucidin 250mg Sodium Fusidate
[主成份] 每錠含 Sodium fusidate 250mg [特 性] Fucicic acid 是細菌蛋白質合成抑制劑以產生抗菌效果之作用方式的一種抗生素。 Fusidic acid 對部份的革蘭氏陽性菌具有強效的作用，葡萄球菌包括對盤尼西林、二甲氧基苯青黴素及其他 對抗生素有抗性的菌種對於 Fusidic acid 特別具感受性。臨床經驗證明 Fusidic acid 對其他抗生素無 交叉抗藥性。Fucidin tablets 有相當好的效果可穿透組織且可廣泛地分佈於全身各器官，在臨床上重 要的一點是，在血管分布的部位與無血管組織部位，均能測到高濃度的 Fucidin Suspension。在膿、 痰、軟組織、心臟組織、骨組織、滑膜液、死骨、灼傷痂皮、腦膿腫和眼球內發現 Fucidin 的濃度都 高於對於金黃葡萄球菌的最低抑制濃度（0.03-0.16 mcg/ml）。Fusidic acid 經由肝臟代謝，主要經由 膽汁排泄，少數(或無)經由尿液排出。Fucidin tablets 一般來講，毒性低，可使用於對其它抗生素禁 忌的患者，例如對盤林西尼或其他抗生素過敏或腎功能受損的病人。臨床使用上顯示 Fucidin tablets 對其它抗生素無交叉過敏性。 對於嚴重或深部感染，延長治療時間是必要的。通常 Fucidin tablets 應與抗葡萄球菌之抗生素同時使 用，以降低產生抗藥性的風險。Fucidin tablets 可以與 penicillinase-stable penicillins，cephalosporina, erythromycin, aminoglycosides, lincomysin, rifampicin 或 vancomycin 併用以獲得合成輔助之效果。 [適應症] 革蘭式陽性菌及葡萄球菌引起之感染症 [副 作 用] 口服 Fucidin suspension 會造成腸胃道障礙(消化不良、噁心、嘔吐、腹瀉)，餐時服用則 可避免。有些病患於服用每日劑量 1.5-3g Fucidin 後，發現有可逆性的氨酸轉氨酵素增加。有案例顯 示，有些病人在使用 Fucidinc 後會產生可逆性黃疸，最常發生於靜脈注射高劑量的病人及特別是嚴重 的 Staph.aureus 菌血症。有些案例，改以口服治療會有改善。如果黃疸現象一直持續，應停止投予 Fucidin 直到血清內 bilirubin 值回復正常。少數案例有過敏反應報告。 [過 量] 過量的處理方法僅限於症狀和支持療法。因本品無顯著地透析效果，故不採透析法處理。 [注意事項] 由於 fusidic acid 經由肝臟代謝，排泄途徑主要經由膽汁，因此對於肝功能不全、膽道不 正常或同時使用其他經由相同排泄路徑的抗生素如 lincomycin 及 rifampicin 之病人，當投予高劑量長 期治療，應定期做肝功能檢查。體外實驗顯示，Fucidic acid 會取代膽紅素在白蛋白的結合位置，但 這種現象在臨床上尚未獲得確定，同時新生兒接受 Fucidin 治療也未見 Kernicterus 之病例。然而，患 有早產兒黃疸、酸中毒或是重病新生兒在服用本品時應留意。 [禁忌症] 對於 fusidic acid 過敏者禁用。 [懷孕及授乳] 動物實驗及臨床經驗顯示缺乏致畸胎的作用，但本品會通過胎盤，同時由於 Kernicterus 的危險，因此，在妊娠期最後的三個月，應避免使用該品，Fusidic acid 出現在乳汁的濃度是微少的， 對哺乳婦女並沒有使用上的禁忌。 [用法、用量] 成人與超過 12 歲之兒童：每日三次，每次二錠。皮膚與軟組織感染：建議劑量為每日 二次，每次一錠，症狀嚴重者，劑量可以加倍。依據 Fucidin 的代謝及排泄，對於腎功能受損或正在 接受血液透析病人(由於 Fucidin 並無顯著地透析效果)不須調整劑量。 [藥品交互作用] 曾有案例發現 Fucidin 對於 Coumarin derivatives 或有類似作用機轉之抗凝血劑會產 生抗凝血的作用。為維持所須之抗凝血效果，調整口服抗凝血劑的劑量是必要的。以 CYP-3A4 生物 轉化藥物治療之病人應避免使用 Fucidin。Fucidin 與 HMG-CoA 還原酵素抑制劑如 stain 系藥物併用 會增加血漿中藥物濃度，導致肌酸催化酶的增加生成 rhabdomyolysis，肌肉無力及疼痛。Fucidin 與 HIV 蛋白質酵素如 Ritonavir 及 Saquinavir 併用會增加血漿中藥物濃度，造成肝毒性。Fucidin 與 Cyclosporin 併用會增加 Cyclosporin 於血漿中濃度。
四，出院口服藥2--DOXYMYCIN 100MG E.C CAP(多喜黴素)
| UpToDate | UpToDate 連結 |
| 藥理作用 | |
| 多喜黴素係一種半合成四環素類抗生素，其具有與四環素類相同的抗菌譜，但其抗菌力則比一般四環素類強，血中濃度高，半衰期又長，且具有特久的抗菌效能，每日僅服藥一次即可獲得比其它每日需服用多次的四環素藥物較為優越的治療效果。 | |
| 適應症 | |
| 革蘭氏陽性菌、陰性菌、立克次氏體及巨型濾過性病毒感染症。 | |
| 用法用量 | |
| 通常成人開始治療的第一天服用2粒，此後每天服用1粒（首日之2粒可一次服用，也可分成二次，每隔12小時服用一次），若用以治療嚴重的病例時亦可使用每日2粒之劑量直到痊癒為止。 | |
| 藥動力學 | |
|
1.本藥為一腸溶微粒膠囊，在膠囊中的每一微粒均為腸溶劑型，可確保藥品安全的通過胃，而到達小腸才崩散，固可確保胃部不受藥品刺激。 |
|
| 副作用 | |
| 光敏感的病人在本藥治療期間應避免日光直射，如發現皮膚不適，則應立即停藥。使用本藥偶有噁心、嘔吐、腹瀉、陰道炎、皮膚炎、舌炎、胃炎、直腸炎發生。 | |
| 交互作用 | |
| 氫氧化鋁凝膠可減低本藥之吸收，故禁忌同時使用。 | |
| 禁忌 | |
| 本藥禁止用於已知對四環素類抗生物質有過敏者。 | |
| 注意事項 | |
| 本藥宜整粒吞服，不宜研磨或咬碎，以免破壞腸溶性，在胃中崩解而刺激胃部；牛奶或制酸劑可能溶解腸衣膜，故不宜同時使用。 | |
骨髓炎的發生和細菌感染的方式、細菌的毒性、病人的年齡、和免疫能力有關。細菌感染的方式有三種：(一)血行性感染；(二)直接接觸感染；(三)從臨近地方擴散而致。從發生時間的緩急，可分為急性、亞急性和慢性三種。而慢性骨髓炎目前較常用的分類方式，是一九八五年Ciernil和Mader所提出。它根據骨髓炎在解剖學上的位置，和病人的免疫能力做分類來提供一個治療的參考依據。
急性血行性骨髓炎常發生於兒童身上，病童往往經由上呼吸道感染或輕微外傷所致。明顯的症狀，包括高燒、頭痛、骨頭壓痛等。急性血行性骨髓炎，好發於長骨的幹骼上，兩歲以下的小朋友，感染甚至會跑入關節內，形成細菌性關節炎。非血行性骨髓炎，通常是由於受傷時骨骼直接接觸細菌或開刀時的二次感染所致。非血行性骨髓炎和急生血行性骨髓炎的症狀不同。患者常抱怨輕微發燒及疼痛、傷口通常紅腫，且有化膿的現象。但不管那一種骨髓炎，最重要的是要早期的發現和治療，如此可減少骨骼被破壞，和慢性骨髓炎的產生。
要診斷骨髓炎所需的檢查包括：量體溫、血液中白血球的數目和分類、發炎指數、細菌培菌和敏感性測試，以及影像學的判讀。我們可藉由血液、膿液或骨骼來做細菌培養，是否能辨識正確的菌種，對骨髓炎的治療是很重要的。影像學的檢查，包括X光、核子醫學掃瞄、核磁共振掃描或X光電腦斷層掃瞄。藉由影像的分析，可得到感染的位置和範圍，以利手術的進行。
治療急性骨髓炎，在症狀早期，單純使用抗生素治療，通常可以治癒。至於何時需要開刀，則視病患的個別情況而定。骨膜下積膿，或併有細菌性關節炎，或使用抗生素三十六至四十八小時後仍無反應者，都是需要開刀的條件。至於慢性骨髓炎呢﹖其治療原則包括：適當的導流、徹底的清創、空腔的填塞、組織的重建，骨骼的癒合以及後遺症的處理。治療慢性骨髓炎，除了一連串的手術治療，還要長達六週的抗生素注射，甚至再加上六週的口服抗生素，以防感染的再發。
骨髓炎不管再如何治療，還是有相當的失敗率，要治療它，最有效的方法就是預防它。除了醫師的努力之外，病人須要預防意外的發生，減少菸酒、藥物的濫用，補充足夠的營養，養成良好的生活習慣，若有糖尿病、高血壓，則必須好好的控制。總之，治療骨髓炎是一條漫長的路，病患必須和醫師攜手合作，才可能成功。
慢性骨髓炎的照顧
骨科
感謝61病房及護理部提供
--------------------------------------------------------------------------------
骨髓炎是一種致病微生物所引起的骨骼及骨髓組織的感染和發炎。骨髓炎患者常因交通事故受到意外傷害引起，也可能是開放性骨折或槍彈傷後細菌直接進入骨頭而發生；以致軟組織骨骼受損經感染造成。骨髓炎是一種難纏的慢性疾病，經常再復發，可能須經過幾月或幾年的漫長治療過程，接受一次又一次的手術、換藥、打針，但由於科技的發展，對骨髓炎也有較新、較完整的治療，若病患能夠配合，仍有痊癒的希望。
一、所謂慢性骨髓炎：
曾有骨髓炎的病史，是第二次或第三次等復發情況則稱為慢性骨髓炎。
多數是外傷性骨髓炎，少數是血因性骨髓炎所引起，好發於成人，革蘭
氏陽、陰性桿菌都是常見的病菌。
二、常使用判讀的檢查：
(A)血液學：慢性期其可能僅有紅血球沈降速率增加，可供臨床參考。
(B)放射學：包括X光檢查、斷層攝影、電腦斷層掃瞄及核磁共振。
(C)核子醫學：可藉由判斷患部血液流量和造骨細胞的能力，而間接判斷
是否發炎。
(D)細菌培養：革蘭氏陽、陰性菌是較常見的菌種。
(E)活體組織檢查法。
骨髓炎由急性轉變為慢性時，其中的過程是漸進式的，在此病中，因為壓力的存在，使膿液積聚在骨髓腔，造成骨頭缺血並且進一步地，迫使細菌進入血管及骨頭腔隙中。當慢性感染繼續進行時，有豐富血管供應的肉芽組織轉變為緻密的疤痕，而這種血管稀少的疤痕，就在感染部位的周圍形成一層無法穿透的障礙，所以慢性骨髓炎與其說它是感染，不如說是一種缺血性疾病。
三、骨髓炎的治療：
外科清創術及抗生素治療是慢性骨髓炎治療的兩大原則。
1.外科治療：
(1)清創術(2)骨外固定術(3)軟組織重建手術(4)骨骼重建手術。
2.抗生素治療：
(1)全身抗生素治療(2)局部抗生素治療。
3.輔助治療：如高壓氧治療等。
四、護理指導：
(一)手術前衛教：
為了使手術順利進行及手術後迅速恢復健康，患者可：
1.多喝水以預防尿路感染（一天2000CC以上）。（但若有心、肺、腎
等方面功能異常者，則需依醫囑執行限水）
2.注意身體清潔及預防感染。
3.常作深呼吸咳嗽及每二小時翻身一次，以促進肺部擴張預防肺炎。
4.教導床上使用便盆、尿壺及支托患部方法。
5.每二小時做一次全關節主動與被動運動，每天做200下，可預防肌肉
攣縮及關節變形。
6.告知術後可能會有管子留置（如傷口引流管）。
(二)手術後病房的照顧：
1.密切觀察血壓、脈搏、呼吸及麻醉恢復情形。
2.告知患肢如有外固定器及彈性繃帶包紮，主要目的是促進血液循環
、防止患肢肢體變形、腫脹及預防傷口滲血或血塊阻塞。
3.若感覺有呼吸不順暢、頭暈、惡心、嘔吐應立即通知護理人員處理.
4.隨時注意傷口有無出血情形，身體移動時勿牽扯引流管。
5.隨時注意肢體活動與循環功能，如患肢顏色、溫度感覺等，若有異
常時，應立即告知護理人員處理。
6.維持正確姿勢及使用輔助物保持患肢舒適，並每兩小時翻身一次。
7.若覺傷口疼痛可採護理人員教導之緩解方式或依醫囑使用止痛劑以
減輕疼痛。
8.手術後傷口及外固定器應保持清潔乾燥，醫師會視傷口癒合情形予
以拆線。
9.若有紅、腫、熱、痛，可用冰敷以減輕疼痛和腫脹。
10.初期有引流管留置時，應採姿位引流，以利分泌物流出；傷口若在
肢體上方或側邊宜採俯臥或側躺，甚至於下床活動以利分泌物流出.
11.請依醫護人員指導練習上下床、坐輪椅及使用輔助器走路等。
12.常練習日常生活及自我照顧，初期有排便、尿之需要時可告知護理
人員協助。
13.飲食宜攝取高蛋白、高維生素之飲食，以利組織癒合。
(三)居家照顧
1.出院後須繼續肌肉運動，每日三至四次。
2.遵守醫師指示執行肢體之負重與復健運動。
3.依指示使用合適的輔助器。
4.依指導執行傷口或外固定器之照顧。
5.攝取充足水分2000-3000CC（但若有心、肺、腎等方面功能異常者，
則需依醫囑執行限水）與高纖維食物可預防便秘。
6.若體溫升高、患處紅腫熱痛及有分泌物等，則可能為感染，應立即
返院診察。
7.按時服藥及回診。
留言列表
